intakeformulier

Naam

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Woonplaats

Waarom wil je deelnemen aan een plantmedicijnceremonie?

Zou je ergens inzicht op willen krijgen/willen helen?

Wat heb je al gedaan aan persoonlijke ontwikkeling, spiritualiteit en bewustzijn?

Gebruik je wel eens drugs en/of alcohol? Zo ja hoeveel en met welke regelmaat?

Ben je op dit moment zwanger of geef je borstvoeding?

Heb je lichamelijke klachten en/of ziekten?

Gebruik je medicijnen, zo ja welke?

Gebruik je supplementen, zo ja welke?

Heb je last van een van de volgende ziekten:

Nierziekten of aandoeningen aan de bijnieren Ziektes aan de lever/leveraandoeningen Diabetes mellitus Epilepsie en (ernstige) neurologische aandoeningen Hart- en vaatziekten (angina pectoris, hersenbloedingen en/of beroertes). Ook graag vermelden als dit in de familie voorkomt Hoge bloeddruk of hele lage bloeddruk Te snel werkende schildklier (hyperthyreoïdie) Afwijkende bloedcellen Kanker

Heb jij zelf of komt een van de volgende psychische aandoeningen voor in de familie:

Schizofrenie Psychose Bipolaire stoornis Borderline Angststoornis

Heb je gebeurtenissen meegemaakt die van grote impact zijn geweest op je leven?

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke en/of emotionele aard welke belangrijk zouden kunnen zijn?

Ben je allergische voor bepaalde stoffen of voedingsmiddelen?